Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Bei zu späten Entscheidungen muss die Kasse zahlen

Im deutschen Gesundheitssystem gibt es viele Leistungen, die ohne weitere Prüfung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Es gibt allerdings auch einige Behandlungen, bei denen individuell entschieden werden muss, ob die Kasse für den Patienten die Kosten übernimmt oder nicht.

Ultimatum zum Patientenschutz

Bei all diesen Leistungen muss ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden. Für die Patienten geht es allerdings oft auch um den Faktor Zeit, denn bei Krankheiten muss zeitnah die passende Therapie begonnen werden. Genau aus diesem Grund hat das Sozialgericht in Düsseldorf entschieden, dass sich die Kassen nicht zu lange Zeit für eine Antwort nehmen dürfen.

Ist nach insgesamt drei Wochen nach Antragsstellung keine Genehmigung oder Ablehnung eingetroffen, gilt der Antrag automatisch als genehmigt. Dies geschieht zum Schutz des Patienten.

Prüfungszeitraum und Fristen

Der zugrunde liegende Rechtsstreit betraf eine 29-Jährige, die an Adipositas litt. Zwei Fachärzte hatten ihr schriftlich bestätigt, dass eine ambulante Fettabsaugung für ihre Gesundheit wichtig sei. Diese zwei Schreiben reichte die Patientin bei der gesetzlichen Krankenkasse ein und bat um Kostenübernahme. Ein Monat verstrich ohne eine Stellungnahme der Kasse.

Die Frau meldete sich erneut bei der zuständigen Stelle und sagte, dass sie den Antrag damit als genehmigt ansehe. Innerhalb von drei Tagen erhielt sie dann ein Schreiben mit der Ablehnung der Kostenübernahme. Die Patientin klagte vor Gericht und gewann den Prozess. Die Kasse muss nachträglich zahlen.

Das Gericht legte drei Wochen für eine normale Prüfung als Zeitraum fest. Die Frist wird auf fünf Wochen verlängert, wenn erst noch ein Gutachten beantragt wird. Teilt die Krankenkasse dem Patienten schriftlich samt Begründung mit, dass sich die Überprüfung verlängert, gilt der neu angesetzte Prüfungszeitraum.